行 業(yè) 動(dòng) 態(tài)
Industry trends
各市、州、縣人民政府，省政府各部門(mén)：
城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度性安排。為完善我省大病保險制度，健全多層次醫療保障體系，切實(shí)減輕城鄉居民高額醫療費用負擔，有效緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，結合我省實(shí)際，現就進(jìn)一步做好大病保險工作通知如下：
一、確定參保對象
大病保險的參保對象為：參加我省城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療（以下統稱(chēng)城鄉居民基本醫保）的人員。有條件的地區，可探索建立覆蓋職工和城鄉居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度，將參加城鎮職工基本醫療保險參保人員納入大病保險制度范圍。
二、明確保障范圍
大病保險嚴格執行湖北省城鄉基本醫療保險藥品目錄，診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準目錄。參保居民患病住院和特殊慢性病門(mén)診治療所發(fā)生的高額醫療費用，經(jīng)城鄉居民基本醫保按規定支付后，個(gè)人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過(guò)大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。
三、完善籌資機制
（一）籌資標準。大病保險籌資標準由各市（州）結合當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平、以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)測算，合理確定。一般為上一年度城鄉居民基本醫保人均籌資標準的5%左右。大病保險基金規模小、抗風(fēng)險能力弱的地區可適當提高籌資標準，最高不超過(guò)上一年度城鄉居民基本醫保人均籌資標準的10%。
（二）資金來(lái)源。大病保險資金從城鄉居民基本醫保基金中劃撥。城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒(méi)有結余的地區，在城鄉居民基本醫療保險年度籌資時(shí)統籌安排，逐步完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制。
（三）統籌層次。大病保險實(shí)行市（州）級統籌，以市（州）為單位組織實(shí)施，實(shí)行統一政策體系、統一籌資標準、統一待遇水平、統一經(jīng)辦服務(wù)、統一核算盈虧。各縣（市、區）按照市（州）確定的年度籌資規模，及時(shí)、足額將大病保險資金上解到市（州）大病保險基金賬戶(hù)。各市（州）按照合同約定及時(shí)、足額撥付給商業(yè)保險機構。大病保險基金實(shí)行統收統支、專(zhuān)賬管理、獨立核算。
四、提高保障水平
（一）起付標準。根據全省近3年城鄉居民人均可支配收入和大病醫療費用支出情況，2016-2018年全省大病保險起付標準定為1.2萬(wàn)元。起付標準以上部分由大病保險分段按比例報銷(xiāo)。
（二）支付比例。一個(gè)保險年度內，符合大病保險保障范圍的個(gè)人負擔金額累計計算、分段報銷(xiāo)、按次結算。累計金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元（含）以下部分賠付55%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元（含）以下部分賠付65%；10萬(wàn)元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬(wàn)元。一個(gè)保險年度內，每名參保患者只扣除一次大病保險起付標準金額。在計算大病保險個(gè)人累計負擔額度時(shí)，不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。
五、加大困難群體保障力度
對經(jīng)基本醫保報銷(xiāo)和大病保險賠付后個(gè)人負擔仍然過(guò)重的患者、精準扶貧對象和無(wú)錢(qián)棄醫貧困人員等困難群體實(shí)施有效保障和精準幫扶。具體辦法由省民政廳、省衛生計生委會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定，經(jīng)省政府批準后實(shí)施。
六、加強保障銜接
強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助之間的互補聯(lián)動(dòng)，做好政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面的銜接，努力實(shí)現大病患者應保盡保。
各地醫療保險經(jīng)辦機構要按照合同約定的權利與義務(wù)，支持商業(yè)保險機構做好基本醫療保險服務(wù)體系和信息系統與大病保險的銜接和協(xié)作。建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進(jìn)行必要的信息共享。
大病保險承辦機構要及時(shí)、足額按政策賠付大病醫療費用；加強與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，并發(fā)揮機構全國網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續，加強異地就醫核查，推動(dòng)異地醫保即時(shí)結算；建立專(zhuān)業(yè)隊伍，配合醫療保險經(jīng)辦機構加強對醫療服務(wù)行為的監管，控制醫療費用；鼓勵在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
民政醫療救助經(jīng)辦機構要做好醫療救助與大病保險的銜接，在定點(diǎn)醫療機構實(shí)現大病保險、醫療救助“一站式”即時(shí)結算。
七、規范承辦服務(wù)
（一）招標選定承辦機構。大病保險采取政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，由商業(yè)保險機構承辦。各市（州）根據確定的起付標準、報銷(xiāo)范圍、補償比例、封頂線(xiàn)以及就醫、結算管理等基本政策要求，以市（州）為單位通過(guò)政府統一招標，選定一家商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)。條件不具備的地區，可由人力資源社會(huì )保障和衛生計生部門(mén)分開(kāi)招標確定商業(yè)保險機構，一個(gè)市（州）承辦大病保險的商業(yè)保險機構最多不超過(guò)兩家。在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由市（州）政府明確承辦機構的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅、免征保險業(yè)務(wù)監管費，2015年至2018年，試行免征保險保障金。
（二）嚴格準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：
1．具有保險監管部門(mén)批準的大病保險承辦資質(zhì)；
2．總公司批準統一開(kāi)辦大病保險，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；
3．在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；
4．在大病保險開(kāi)展地區有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和信息結算系統；
5．配備有醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員；
6．具有較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力；
7．能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算；
8．最近3年未受到監管部門(mén)或其他行政部門(mén)重大處罰；
9．符合國家和省規定的其他條件。
（三）規范招投標與合同管理。招標主要包括具體的籌資標準、盈虧率、風(fēng)險控制與處理、配備的承辦和管理力量、違約責任等內容。符合保險監管部門(mén)基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標。招標完成后，各地應當按全省統一的合同范本與中標的商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。違反合同約定的，可提前終止合同。因發(fā)生嚴重損害參保人權益的，解除合同并依法追究責任。情節嚴重的，取消其在湖北承辦大病保險的資格。
（四）建立收支結余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。大病保險綜合費率控制在實(shí)際保費收入總額的5%以?xún)取３^(guò)合同約定的部分全部返還市（州）大病保險基金。因城鄉居民基本醫保、大病保險政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來(lái)的虧損時(shí)，由城鄉居民基本醫保基金和商業(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
八、強化監督管理
相關(guān)部門(mén)要各負其責，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實(shí)保障參保人權益。
基本醫療保險主管部門(mén)作為招標人，要建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)指標體系，各地要建立考核保證金制度，在撥付大病保險費用時(shí)，預留一定比例費用作為考核保證金，對考核不合格的予以扣減，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
保險監管部門(mén)要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管，依法查處違法違規行為。
財政部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉居民基本醫保基金向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，確保大病保險基金及時(shí)、足額撥付、上解到位，強化基金監管。
審計部門(mén)要按規定對大病保險資金使用情況進(jìn)行嚴格審計。
商業(yè)保險機構要對承辦居民大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，專(zhuān)賬管理，每季度要將大病保險資金收入情況、參保人員醫療費用補償情況、成本情況及盈虧情況報送市（州）人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)。要定期將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會(huì )公開(kāi)。
政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
九、加強組織領(lǐng)導
各市（州）人民政府要充分認識大病保險工作的重要性，將完善大病保險工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導、部門(mén)協(xié)作、社會(huì )參與的工作機制，抓緊制定實(shí)施方案并組織實(shí)施，2015年底前完成招投標、協(xié)議簽訂和服務(wù)銜接等工作，從2016年1月1日起執行。各市（州）要及時(shí)將實(shí)施辦法報省政府備案。
各級大病保險主管部門(mén)要加強對各地實(shí)施大病保險的指導，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題，總結推廣經(jīng)驗做法，不斷完善大病保險制度。加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學(xué)理性對待疾病，增強全社會(huì )的保險責任意識，為大病保險制度的實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。
