行 業(yè) 動(dòng) 態(tài)
Industry trends
各市、州、直管市、林區勞動(dòng)和社會(huì )保障局：
現將勞動(dòng)和社會(huì )保障部辦公廳《關(guān)于妥善解決醫療保險制度改革有關(guān)問(wèn)題的指導意見(jiàn)》（勞社廳發(fā)〔2002〕8號）轉發(fā)給你們，并結合我省實(shí)際，提出如下貫徹意見(jiàn)，請一并遵照執行。
一、進(jìn)一步完善困難企業(yè)職工醫療保險辦法
（一）各地要高度重視困難企業(yè)職工醫療保險問(wèn)題，已出臺困難企業(yè)職工醫療保險辦法的地區，要加大困難企業(yè)職工參保力度，對有部分繳費能力的企業(yè)，可根據實(shí)際確定其繳費率，先建立統籌基金，暫不建立個(gè)人賬戶(hù)，盡快為職工建立住院醫療保險基金，納入基本醫療保險，保障其職工相應的醫療保險待遇。在企業(yè)經(jīng)營(yíng)狀況好轉時(shí)，應及時(shí)調整繳費比例，提高醫療待遇。尚未出臺困難企業(yè)職工醫療保險辦法的地區，今年底以前要出臺辦法，確保明年初啟動(dòng)實(shí)施。
（二）各地要根據當前困難企業(yè)實(shí)際情況，加快制定并不斷完善困難企業(yè)職工參保辦法，按照權利與義務(wù)相對應的原則，制定靈活的醫療保險費繳費辦法和與之相對應的醫療待遇水平，以解決不同程度困難企業(yè)職工的基本醫療。
（三）對確無(wú)能力繳納醫療保險費的特困企業(yè)，經(jīng)當地政府審核同意，本著(zhù)職工自愿的原則，可采取由單位組織，職工個(gè)人繳費的辦法，建立住院醫療保險，以解決職工住院醫療的燃眉之急。具體辦法由各統籌地區制定。
（四）按基本醫療保險辦法實(shí)行一次性繳納退休人員醫療保險費的統籌地區，應明確對一次性繳納醫療保險費用確有困難的企業(yè)，可根據企業(yè)的經(jīng)濟狀況和退休人員所占比例，可采取分年度分期繳納的辦法，以減輕企業(yè)的經(jīng)濟壓力，保障退休人員醫療待遇。
二、妥善處理關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)退休人員醫療保險問(wèn)題
（一）各統籌地區要按照省政府《湖北省城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》（鄂政發(fā)〔1999〕57號）為國有企業(yè)關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)達到退休年齡的人員建立基本醫療保險，并采取一次性繳費辦法。所需資金從企業(yè)關(guān)閉、破產(chǎn)清償資產(chǎn)中解決。對當地醫療制度改革前已經(jīng)關(guān)閉、破產(chǎn)的國有企業(yè)退休人員，各統籌地區要做好調查測算工作，制定相應政策，實(shí)行多渠道籌資，妥善解決這部分退休人員的基本醫療。具體辦法由各統籌地區人民政府制定。
（二）國有企業(yè)改制時(shí)已達到退休年齡的人員，企業(yè)要為其辦理基本醫療保險。各統籌地區可根據當地退休人員平均醫療費水平和平均壽命，一次性征集醫療保險費。具體辦法由各統籌地區人民政府制定，但不得將醫療費一次性發(fā)放給退休人員個(gè)人。
三、妥善解決有關(guān)人員醫療待遇
（一）已將國家公務(wù)員納入基本醫療保險范圍的地區，要同時(shí)建立國家公務(wù)員醫療補助制度，切實(shí)保障國家公務(wù)員醫療待遇。目前尚未出臺國家公務(wù)員醫療補助辦法的地區，今年底前必須按照《關(guān)于貫徹執行國辦發(fā)〔2000〕37號文件的通知》（鄂政辦發(fā)〔2000〕226號）規定出臺辦法，確保2003年一季度兌現待遇。
（二）各級勞動(dòng)保障部門(mén)要認真貫徹財政部、勞動(dòng)保障部關(guān)于企業(yè)補充醫療保險有關(guān)問(wèn)題的通知，積極引導有條件的企業(yè)建立補充醫療保險，指導企業(yè)制定補充醫療保險辦法，明確對基本醫療保險個(gè)人自付醫療費負擔過(guò)重、對企業(yè)對社會(huì )有特殊貢獻的職工的傾斜政策。要加強對企業(yè)補充醫療保險資金管理的監督，嚴格補充醫療保險資金的支付范圍，凡不參加城鎮職工基本醫療保險的企業(yè)，不得建立補充醫療保險。
（三）各地要適應就業(yè)形式靈活多樣化的需求，結合本地個(gè)體從業(yè)人員醫療保險辦法，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫療保險的辦法，可采取個(gè)人繳費的形式參加基本醫療保險，并實(shí)行繳費水平、繳費年限與享受醫療保險待遇掛鉤，同時(shí)做好相應的管理服務(wù)工作。
四、加強醫療服務(wù)管理
（一）各地要進(jìn)一步明確定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店申報條件。凡符合勞動(dòng)保障部、衛生部、國家中醫藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮職工定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）規定的條件，不受醫療機構規模和所有制形式限制，都具有申請定點(diǎn)資格。
（二）各統籌地區要擴大社區醫療衛生服務(wù)，盡快將符合條件的社區衛生服務(wù)組織和基層醫療機構納入定點(diǎn)范圍，并結合社區醫療保險服務(wù)窗口的建立，為參保職工提供形式多樣、內容豐富的政策咨詢(xún)、醫療保險、健康保健服務(wù)。
（三）各地要強化醫療保險指標管理。
建立對定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)質(zhì)量、費用監測指標體系。
建立對參保職工個(gè)人負擔水平的監測指標，將參保職工個(gè)人負擔控制在合理水平。
建立對《省藥品目錄》使用及費用情況的監測指標，二級以上定點(diǎn)醫療機構《省藥品目錄》內西藥品目的備藥率達到80％以上，中成藥達到50－60％。《省藥品目錄》外藥品費用占參保人員總藥費的比例控制在參保職工能夠承受的范圍內，具體比例由各統籌地區制定。
各地要建立激勵和約束機制，各項指標要與考核、結算標準掛鉤。
（四）加大醫療服務(wù)管理監督力度，成立政府相關(guān)部門(mén)、人大代表、醫學(xué)專(zhuān)家、參保職工代表、新聞媒體等多方組成的監督委員會(huì )，強化醫療保險服務(wù)和管理的監督檢查。各地醫療保險經(jīng)辦機構要不定期的組織醫療專(zhuān)家、義務(wù)督察員等，對醫療服務(wù)協(xié)議的執行情況進(jìn)行檢查。各級勞動(dòng)保障行政部門(mén)要定期組織政府相關(guān)部門(mén)參加的聯(lián)席會(huì )議，通報定點(diǎn)醫療機構管理情況。對不規范的醫療行為，勞動(dòng)保障行政部門(mén)要視情況令其限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。
五、加強醫療保險網(wǎng)絡(luò )系統建設
實(shí)現醫療保險計算機網(wǎng)絡(luò )管理，是擴大醫療保險覆蓋面，提高醫療服務(wù)管理程度的重要手段。各地要高度重視醫療保險網(wǎng)絡(luò )系統建設，目前尚未建立醫療保險網(wǎng)絡(luò )系統的縣市，要積極創(chuàng )造條件，力爭明年上半年建立起來(lái)；網(wǎng)絡(luò )系統已經(jīng)建立，但尚未與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店聯(lián)網(wǎng)的地區，明年一季度內必須聯(lián)通，以提高醫療保險管理水平。要充分發(fā)揮醫療保險計算機網(wǎng)絡(luò )系統管理效能，加強對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的醫療服務(wù)和醫療費用發(fā)生情況的動(dòng)態(tài)監測和統計分析，建立醫療保險日常監督管理制度。
附：關(guān)于妥善解決醫療保險制度改革有關(guān)問(wèn)題的指導意見(jiàn)（勞社廳發(fā)〔2002〕8號）
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二〇〇二年十月二十二日
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勞動(dòng)和社會(huì )保障部辦公廳
關(guān)于妥善解決醫療保險制度改革有關(guān)問(wèn)題的指導意見(jiàn)
勞社廳發(fā)〔2002〕8號
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各省、自治區、直轄市勞動(dòng)和社會(huì )保障廳（局）：
《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）公布以來(lái)，全國絕大部分地區已啟動(dòng)實(shí)施基本醫療保險制度，醫療保險覆蓋面逐步擴大，新制度運行平穩，保障了參保職工的基本醫療需求。同時(shí)，在改革不斷深入的過(guò)程中，也遇到一些新情況和新問(wèn)題。為了妥善解決醫療保險制度改革過(guò)程中出現的新問(wèn)題，需要進(jìn)一步完善醫療保險政策，強化醫療保險管理，提高醫療保險服務(wù)水平。現就有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn)：
一、積極探索困難企業(yè)職工醫療保障辦法
（一）高度重視困難企業(yè)職工醫療保障問(wèn)題，在堅持權利和義務(wù)相對應原則的基礎上，區分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫療保障問(wèn)題。
（二）對有部分繳費能力的困難企業(yè)，可按照適當降低單位繳費率，先建立統籌基金、暫不建立個(gè)人帳戶(hù)的辦法，納入基本醫療保險，保障其職工相應的醫療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據建立統籌基金的實(shí)際需要確定。對無(wú)力參保的困難企業(yè)職工要通過(guò)探索建立社會(huì )醫療救助制度等方式，妥善解決其醫療保障問(wèn)題。
（三）對關(guān)閉、破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員（包括醫療保險制度改革前已關(guān)閉、破產(chǎn)的原國有企業(yè)退休人員），要充分考慮這部分人員的醫療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫療保險資金，單獨列帳管理，專(zhuān)項用于保障其醫療保險待遇。
（四）對仍在再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續按照“三三制”原則，落實(shí)基本醫療保險繳費資金。對出中心解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動(dòng)關(guān)系的，應繼續將其納入基本醫療保險。
（五）各地要適應就業(yè)形式靈活多樣化的需要，根據當地醫療保險制度規定，結合實(shí)際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫療保險的辦法，可采取由個(gè)人繳費的辦法將其納入基本醫療保險，并根據繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業(yè)人員可以通過(guò)職業(yè)介紹中心等勞動(dòng)人事代理機構代辦醫療保險的方式實(shí)現整體參保，同時(shí)做好有關(guān)服務(wù)管理工作。
二、完善和加強醫療保險服務(wù)管理
（六）根據醫療保險管理的要求，進(jìn)一步明確和細化醫療機構與零售藥店定點(diǎn)資格條件。要按照方便職工就醫購藥、促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規模、不同所有制的各類(lèi)醫療機構和零售藥店納入定點(diǎn)范圍，特別是要逐步擴大社區衛生服務(wù)組織等基層醫療機構的定點(diǎn)范圍。對定點(diǎn)零售藥店要強化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對從醫院門(mén)診藥房剝離出來(lái)的零售藥店，符合條件的要納入定點(diǎn)范圍。
（七）進(jìn)一步完善和細化醫療保險管理措施。確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店必須簽訂定點(diǎn)協(xié)議。在定點(diǎn)協(xié)議中要根據醫療保險政策和管理要求，明確醫療服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量和費用的控制指標。對部分定點(diǎn)醫療機構，可以將管理措施落實(shí)到具體科室和醫務(wù)人員；要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫療費用結算標準掛鉤，建立激勵和約束機制；對違規行為和違規費用要明確違約責任。
（八）強化基本醫療保險用藥、診療和醫療服務(wù)設施等醫療服務(wù)項目及費用支出管理。要嚴格執行國家基本醫療保險用藥管理規定。在與定點(diǎn)醫療機構的定點(diǎn)協(xié)議中，要根據定點(diǎn)醫療機構的級別和專(zhuān)科特點(diǎn)，對定點(diǎn)醫療機構的基本醫療保險用藥目錄內藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例提出具體指標；在診療項目管理中要重點(diǎn)明確對新增診療項目、大型設備檢查和一次性醫用材料使用的控制措施；對住院醫療服務(wù)要明確人均住院費用和人均住院天數的控制指標。
（九）建立醫療保險監督檢查制度。要充分利用醫療保險管理信息系統，動(dòng)態(tài)監控定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的醫療服務(wù)和醫療費用發(fā)生情況，建立醫療保險日常監督管理制度。要通過(guò)向社會(huì )公布定點(diǎn)醫療機構醫療費用發(fā)生情況和藥品價(jià)格信息、建立醫藥專(zhuān)家委員會(huì )、聘請義務(wù)督查員等措施，對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店執行醫療保險政策、服務(wù)質(zhì)量和收費等情況進(jìn)行輿論和社會(huì )監督。對違規的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，經(jīng)辦機構要依據協(xié)議落實(shí)違約經(jīng)濟責任、必要時(shí)可與其終止協(xié)議；勞動(dòng)保障行政部門(mén)要視情況責令其限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。
三、妥善處理醫療費用個(gè)人負擔問(wèn)題
（十）加強宣傳，提高廣大參保人員對醫療保險制度改革意義及政策的理解和認識，堅持建立合理的醫療費用分擔機制的改革方向。要對醫療費用增長(cháng)趨勢、醫療保險基金收支狀況、參保人員個(gè)人醫療費用負擔情況進(jìn)行科學(xué)分析，不斷完善醫療保險政策和管理辦法。
（十一）妥善解決少數患者個(gè)人負擔較重的問(wèn)題。對高額醫療費用患者個(gè)人負擔較重的，要通過(guò)落實(shí)公務(wù)員醫療補助和職工大額醫療費用補助以及建立企業(yè)補充醫療保險等辦法，妥善加以解決。對部分費用較高的門(mén)診慢性病導致患者個(gè)人負擔較重的，可根據統籌基金的承受能力支付一定比例費用。
（十二）切實(shí)加強管理，杜絕濫開(kāi)藥、濫檢查等不規范醫療行為。要依據臨床診療規范和用藥規范，不斷完善用藥、診療等醫療服務(wù)項目的管理措施，完善醫療服務(wù)管理辦法，強化醫療服務(wù)行為監督檢查，嚴格控制不合理的醫療費用支出，提高基金使用效率，減少浪費，切實(shí)減輕個(gè)人負擔，維護參保人員醫療保障權益。
四、提高醫療保險管理服務(wù)水平
（十三）加強基礎建設，完善管理制度，樹(shù)立服務(wù)意識，提高工作效率，規范和簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)流程。在同一城市對醫療機構和零售藥店要逐步實(shí)現統一定點(diǎn)。加強對異地安置人員和轉診、轉院等異地就醫人員的管理和服務(wù)，可通過(guò)跨地區確定定點(diǎn)醫療機構、委托異地經(jīng)辦機構管理等辦法，按規定及時(shí)為異地安置和異地就醫人員支付醫療費用。
（十四）強化醫療保險基金征繳和管理，健全基本數據統計制度和醫療費用監測系統。要采取切實(shí)措施，提高醫療保險基金的征繳率，做到應收盡收。醫療保險基金要及時(shí)建帳入戶(hù)，對統籌基金、個(gè)人帳戶(hù)、公務(wù)員醫療補助、大額醫療費用補助等要分別建帳管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，確保基金安全。要統計參保人員發(fā)生的所有醫療費用，對各項基金的收支、個(gè)人自付醫療費用要分開(kāi)統計。要加強醫療保險費用支出監測，及時(shí)對醫療保險各項統計和監測數據進(jìn)行綜合分析，建立醫療保險基金風(fēng)險防范機制。
二〇〇二年九月十六日
