行 業(yè) 動(dòng) 態(tài)
Industry trends
各市、州、直管市、神農架林區人力資源社會(huì )保障局、衛生計生委、財政局，在鄂相關(guān)商業(yè)保險機構：
根據《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號）要求，為指導各市（州）開(kāi)展城鄉居民大病保險工作，規范大病保險招投標與合同管理，現將《湖北省城鄉居民大病保險合同范本（2015年版）》印發(fā)給你們，
請你們認真研究，在開(kāi)展城鄉居民大病保險工作時(shí)參照執行。
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湖北省人力資源和社會(huì )保障廳
湖北省衛生和計劃生育委員會(huì )
湖北省財政廳
中國保險監督管理委員會(huì )湖北監管局
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2015年12月12日??????
湖北省城鄉居民大病保險合同范本
（2015年版）
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甲方：＊＊市（州）城鄉基本醫療保險主管部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
乙方：＊＊商業(yè)保險機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
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根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號），以及相關(guān)法律、法規，本著(zhù)平等協(xié)商和誠實(shí)信用的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂如下合同：
一、投保人、保險人、被保險人
第一條??投保人為甲方，統一負責利用城鎮居民基本醫療保險基金/新型農村合作醫療基金（以下統稱(chēng)“居民基本醫保基金”）為被保險人向乙方投保大病保險。本合同所稱(chēng)大病保險均指以居民基本醫保基金購買(mǎi)的大病醫療保險。甲方授權其所屬的醫療保險經(jīng)辦機構負責居民大病保險日常管理工作。
保險人為乙方，負責承保大病保險，并按照本合同條款履行保險責任。乙方不得將本保險合同業(yè)務(wù)轉包給第三方。
被保險人為參加＊＊市（州）城鎮居民基本醫療保險/新型農村合作醫療（以下統稱(chēng)“基本醫療保險”）的城鄉居民。參加基本醫療保險的城鄉居民均同時(shí)參加大病保險。
二、合同期限
第二條??合作期限原則上不低于三年，合同期限自2016年1月1日零時(shí)至＊＊年12月31日24時(shí)止。
第三條??被保險人享受大病保險待遇與享受基本醫療保險待遇時(shí)間一致，停止享受基本醫療保險待遇時(shí)，同時(shí)停止享受大病保險待遇。
三、保費及撥付
第四條??參加城鄉居民大病保險的保費，根據鄂政辦發(fā)〔2015〕79號文件要求確定，本合同有效期限內大病保險保費標準為每人每年度＊＊元。保費從居民基本醫保基金中列支，城鄉居民個(gè)人不繳費。
甲方按月（季）分期分批將大病保險保費撥付給乙方。每個(gè)保險年度，甲方在撥付保費時(shí)，按當年保費總額10%預留考核保證金。次年第一季度由甲方對乙方履行全年大病保險合同情況進(jìn)行考核，考核后30日內根據考核情況結算。
四、理賠支付
第五條??保障范圍。被保險人一個(gè)結算年度內患病住院和特殊慢性病門(mén)診治療所發(fā)生的高額醫療費用，經(jīng)城鄉居民基本醫療保險支付后，個(gè)人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過(guò)大病保險起付標準以上的部分，納入大病保險賠付范圍。
第六條??起付標準。一個(gè)保險年度內，大病保險起付標準為1.2萬(wàn)元。
第七條??理賠比例。由乙方按照本合同規定的比例賠付大病保險金：（1）1.2萬(wàn)元起付標準為年度免賠，一年只能扣除一次。（2）起付標準以上部分實(shí)行分段累計按比例賠付，1.2萬(wàn)元至3萬(wàn)元（含）部分賠付55%，3萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含）部分賠付65%，10萬(wàn)元以上部分賠付75%。（3）大病保險年度最高賠付限額為＊＊萬(wàn)元。一個(gè)保險年度內，乙方對被保險人累計賠付達到最高限額的，對該被保險人的保險責任終止。
第八條??大病保險基金支付的范圍：與基本醫療保險保持一致（按基本醫療保險三個(gè)目錄規定執行）。
第九條??城鄉居民大病保險就醫管理執行基本醫療保險相關(guān)規定。
第十條??合同生效后，甲方按規定向乙方繳納大病保險保費的同時(shí)，應向乙方提供被保險人的基本信息（包含姓名、性別、年齡、身份證號碼及醫保卡號）作為理賠依據。乙方在收取保費后，應及時(shí)出具相應的保險單據。
新增人員在參加基本醫療保險并符合享受基本醫療保險待遇條件后，自然納入參保繳費年度的大病保險保障范圍。
第十一條??被保險人發(fā)生的應由大病保險賠付的費用，實(shí)行一站式即時(shí)結算的，乙方須于收到定點(diǎn)醫療機構申報資料的次月底前將賠付費用支付給定點(diǎn)醫療機構。
對未實(shí)行一站式即時(shí)結算的被保險人，乙方在接受相關(guān)理賠申請材料齊全后，在15個(gè)工作日內完成費用審核和賠付。對手續不齊全的理賠申請，應在3個(gè)工作日內一次性告知被保險人完善有關(guān)材料。
乙方在每年12月底前大病保險結案率應不低于95%（可由招標確定）。結案率=本年累計已決賠案件數/本年累計立案件數。
第十二條??大病保險按照每年1月1日至12月31日為一個(gè)保險結算年度。當被保險人在定點(diǎn)醫療機構住院治療時(shí)間跨兩個(gè)保險結算年度時(shí)，按照居民基本醫療保險跨年度結算方式劃分其歸屬。
五、合作管理
第十三條??甲乙雙方采取聯(lián)合辦公的形式開(kāi)展城鄉居民大病保險的支付、管理與服務(wù)工作，乙方在甲方的指導下開(kāi)展醫療服務(wù)監管等工作。甲乙雙方要對工作人員進(jìn)行醫療保險政策、管理知識等方面的培訓。
乙方應派駐專(zhuān)人在大病保險服務(wù)窗口為參保人員提供大病保險的政策宣傳、咨詢(xún)、解釋、接案賠付等服務(wù)。
第十四條??甲方有權監督乙方的復核、結算、理賠全過(guò)程，并對出現的問(wèn)題，及時(shí)予以糾正；乙方有權對甲方在管理工作中出現的問(wèn)題提出意見(jiàn)和建議。
基本醫療保險就醫、籌資標準、結算管理等政策發(fā)生調整時(shí)，甲方及時(shí)告知乙方，乙方應做好應急處理預案。乙方辦理大病保險業(yè)務(wù)時(shí)出現異常情況，要及時(shí)通報甲方。甲乙雙方建立定期溝通協(xié)調機制，通報各自在大病保險運行過(guò)程中發(fā)現的問(wèn)題并協(xié)商制定解決方案。
第十五條??乙方應依托甲方現行的醫療保險信息系統，遵循管理服務(wù)流程來(lái)處理大病保險費用結算事宜，與甲方實(shí)現信息系統平臺對接，共享賠付信息，提供“一站式”即時(shí)結算，最大限度地為被保險人提供服務(wù)。
第十六條??聯(lián)合開(kāi)展異地就醫的核查。甲方支持乙方參與被保險人在異地就醫醫療服務(wù)行為的監督和管理、開(kāi)展異地就診醫療費用審核等工作。乙方協(xié)助甲方對異地就醫人員異地就醫情況進(jìn)行調查，并就調查結果進(jìn)行協(xié)商。
第十七條??甲乙雙方簽訂合同情況、大病保險收入與賠付情況等定期按規定向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。
六、權利與義務(wù)
第十八條??甲方的權利與義務(wù)：
1．按照合同約定及時(shí)、足額撥付保費，并監督乙方按照合同約定及時(shí)、足額理賠。
2．支持乙方建立與基本醫療保險信息系統相銜接的大病保險信息系統。
3．依托基本醫療保險信息系統，提供必要的信息或授予乙方必要的醫療費用核查權限。
4．支持乙方對有異議的醫療費用提出復核。
5．支持乙方對醫療過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險管控，并協(xié)調處理相關(guān)問(wèn)題；支持乙方與相關(guān)定點(diǎn)醫療機構的合作，為乙方進(jìn)入定點(diǎn)醫療機構完成大病保險核查工作提供必要支持；支持乙方為長(cháng)期患大病的被保險人建立個(gè)人檔案，對其住院及治療過(guò)程進(jìn)行隨訪(fǎng)。
6．通過(guò)建立投訴受理渠道、日常抽查等方式對乙方提供服務(wù)及賠付情況進(jìn)行監督。
第十九條??乙方的權利與義務(wù)：
1．須配備不少于＊＊人的專(zhuān)職工作人員。其中，醫學(xué)專(zhuān)業(yè)＊＊人，醫療保險專(zhuān)業(yè)＊＊人，并保證工作人員的穩定性。
2．應安排工作人員加強醫療服務(wù)巡查，包括協(xié)助審核被保險人身份、告知被保險人權益和義務(wù)，以及醫療服務(wù)合規性核查等。
3．對大病保險實(shí)行單獨建賬，單險種管理，并接受甲方不定期的監督抽查。
4．對被保險人的醫療費用審核結果進(jìn)行復核，對不屬于大病醫療保險支付范圍的醫療費用予以拒付，并將拒付原因及金額函告甲方。
5．負責在甲方基本醫療保險管理信息系統中建立大病保險管理模塊，或者負責建立與基本醫療保險銜接的大病保險信息系統和管理軟件，并承擔由此產(chǎn)生的信息系統運行費用，開(kāi)展大病保險結算服務(wù)管理工作。
6．按照合同約定及時(shí)、足額理賠，不得以任何理由拒絕賠付符合政策規定的大病醫療費用。
7．對發(fā)生的理賠數據實(shí)時(shí)上報給甲方，并于每月前五個(gè)工作日內將上月大病保險賠付清單和數據分析報告報送甲方。報告內容包括賠付按病種、年齡段、費用段分類(lèi)；賠付人數；人均費用及增長(cháng)率；賠付明細匯總表等。每季度提交資金使用情況分析報告，按考核年度提交總結報告。
8．乙方應做好大病保險賠付情況的監測分析，及時(shí)向甲方通報賠付過(guò)程中出現的風(fēng)險和問(wèn)題。發(fā)現資金運行異常情況要做好深入調查和問(wèn)題剖析，在7個(gè)工作日內以書(shū)面形式向甲方提出預警，并提供可行的控費建議或方案。
9．保證被保險人賠付信息資料完整，統一賠付案卷必備資料目錄，確保手續完備、審批嚴格、流程清晰、單據齊全、信息真實(shí)。因故或協(xié)議期滿(mǎn)導致協(xié)議終止時(shí)，要將所有數據庫和紙質(zhì)資料按照檔案管理的有關(guān)規定妥善保存，以備甲方查閱、審核。
10.?對甲方提供的被保險人信息以及相關(guān)資料承擔保密責任，
不得用于其他用途，不得向第三方泄露。
七、考核與管理
第二十條??甲方建立對乙方的考核機制，乙方自覺(jué)接受甲方的工作指導與監督檢查。考核辦法由甲方征求乙方意見(jiàn)制定。
甲方有權邀請相關(guān)機構人員組成考核小組，對乙方相關(guān)工作進(jìn)行考核，內容包括合同履行、按時(shí)理賠、服務(wù)質(zhì)量、財務(wù)管理等。
第二十一條??乙方未履行責任的，甲方按照考核辦法對年度履約保證金予以相應扣減，情節嚴重的解除合同，追繳已撥付的大病保險保費，并報相關(guān)部門(mén)依法追究其責任。
乙方拒絕、故意拖延大病保險資金賠付或賠付不足額、服務(wù)態(tài)度差及因上述原因造成投訴、上訪(fǎng)、舉報、起訴等情況，甲方一經(jīng)核實(shí)，除要求乙方應按規定追賠被保險人理賠金外，并有權扣減乙方＊＊%的考核保證金，甲方有權單方解除本合同。如甲方解除本合同的，乙方必須退回相應的大病保險保費。
第二十二條??甲乙雙方嚴格履行合同，任何一方因未按約定履行本合同條款的，對方有權要求違約方采取補救措施，造成經(jīng)濟損失的應賠償。
乙方因違反合同約定，嚴重損害甲方或被保險人或定點(diǎn)醫療機構的權益，甲方有權解除本合同，并就違約情況提請有關(guān)部門(mén)依法追究責任。
第二十三條??乙方利用專(zhuān)業(yè)技術(shù)和行業(yè)信息之便，故意隱瞞和掩蓋自身過(guò)失，違背投標承諾和未盡義務(wù)，甲方可依法追究乙方的責任并索取賠償，且不受合同時(shí)效的限制。
八、盈虧調整
第二十四條??乙方承辦城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)的綜合費率（包括盈利與經(jīng)營(yíng)成本）為保費總額的＊%（招標確定，控制在實(shí)際保費收入總額的5%以?xún)龋冢旰贤谙迌龋允校ㄖ荩閱挝粚?shí)行跨年度統籌核算盈虧，不得與所轄縣（市、區）單獨算賬，超過(guò)本合同約定部分的結余資金全部返還甲方并劃入市（州）大病保險基金。非政策性虧損全部由乙方承擔；因城鄉居民基本醫保、大病保險政策調整等政策性原因帶來(lái)的虧損，由甲乙雙方分擔，具體分擔比例為甲方＊%，乙方（100－＊）%。
九、其他事項
第二十五條??甲乙雙方發(fā)生有關(guān)大病保險爭議時(shí)，可通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請地方政府調解，或依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。調解或訴訟期間，本合同繼續執行。
第二十六條??任何一方由于不可抗力（包括戰爭、嚴重火災、洪水、臺風(fēng)、地震等）影響合同履行時(shí)，經(jīng)權威機構證明或雙方確認，可部分或全部免除責任。
第二十七條??其他約定事項：如果國家、省政策調整，自新政策（或規定條例）生效之日起無(wú)條件自動(dòng)變更，雙方協(xié)商簽訂補充協(xié)議一同生效。
第二十八條??與本合同有關(guān)的招標文件（包括補充文件）、中標通知書(shū)、乙方投標文件、現場(chǎng)澄清文件，以及與本合同有關(guān)的政策文件等均為本合同不可分割的部分。本合同未盡事宜，可以簽訂補充合同或協(xié)議加以補充。補充合同或協(xié)議與本合同具有同等法律效力。
第二十九條??本合同在甲乙雙方法定代表人或其授權代表簽字蓋章后生效。
本合同一式＊份，甲乙雙方各執一份，政府招標管理部門(mén)執一份，各縣市區醫療保險主管部門(mén)各備案一份，具有同等法律效力。
（此合同書(shū)系范本，各市（州）可根據當地實(shí)際情況進(jìn)行適當調整）
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甲方（蓋章）：??????????????????乙方（蓋章）：
代表（簽字）：??????????????????代表（簽字）：
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地??址：????????????????????????地??址：
電??話(huà)：????????????????????????電??話(huà)：
傳??真：????????????????????????傳??真：
日??期：????年???月???日????????日??期：????年???月???日
